<form name="credit-card" id="cc1" action="https://example.com/" method="post">
  Name: <input name="name">
  <div></div>
  DOB: <select name="day">
      <option value="DD">DD</option>
      <option value="01">01</option>
      <option value="02">02</option>
      <option value="03">03</option>
      <option value="04">04</option>
      <option value="05">05</option>
      <option value="06">06</option>
      <option value="07">07</option>
      <option value="08">08</option>
      <option value="09">09</option>
      <option value="10">10</option>
      <option value="11">11</option>
      <option value="12">12</option>
      <option value="13">13</option>
      <option value="14">14</option>
      <option value="15">15</option>
      <option value="16">16</option>
      <option value="17">17</option>
      <option value="18">18</option>
      <option value="19">19</option>
      <option value="20">20</option>
      <option value="21">21</option>
      <option value="22">22</option>
      <option value="23">23</option>
      <option value="24">24</option>
      <option value="25">25</option>
      <option value="26">26</option>
      <option value="27">27</option>
      <option value="28">28</option>
      <option value="29">29</option>
      <option value="30">30</option>
      <option value="31">31</option>
    </select>
    /
    <select name="month">
      <option value="MM">MM</option>
      <option value="01">01</option>
      <option value="02">02</option>
      <option value="03">03</option>
      <option value="04">04</option>
      <option value="05">05</option>
      <option value="06">06</option>
      <option value="07">07</option>
      <option value="08">08</option>
      <option value="09">09</option>
      <option value="10">10</option>
      <option value="11">11</option>
      <option value="12">12</option>
    </select>
    /
    <select name="year">
      <option value="YY">YY</option>
      <option value="90">90</option>
      <option value="91">91</option>
      <option value="92">92</option>
      <option value="93">93</option>
      <option value="94">94</option>
      <option value="95">95</option>
      <option value="96">96</option>
      <option value="97">97</option>
      <option value="98">98</option>
      <option value="99">99</option>
      <option value="00">00</option>
      <option value="01">01</option>
      <option value="02">02</option>
      <option value="03">03</option>
      <option value="04">04</option>
      <option value="05">05</option>
      <option value="06">06</option>
      <option value="07">07</option>
      <option value="08">08</option>
      <option value="09">09</option>
      <option value="10">10</option>
      <option value="11">11</option>
      <option value="12">12</option>
      <option value="13">13</option>
      <option value="14">14</option>
      <option value="15">15</option>
      <option value="16">16</option>
      <option value="17">17</option>
      <option value="18">18</option>
      <option value="19">19</option>
      <option value="20">20</option>
      <option value="21">21</option>
      <option value="22">22</option>
      <option value="23">23</option>
      <option value="24">24</option>
      <option value="25">25</option>
      <option value="26">26</option>
      <option value="27">27</option>
      <option value="28">28</option>
      <option value="29">29</option>
    </select>
  <div></div>
  Credit card holder: <input name="ccholder">
  <div></div>
  Credit card number: <input name="credit-card-number">
  <div></div>
  Credit card expiration: <input name="expiration_month"> / <input name="expiration_year">
</form>
